รู้จัก Co-Payment ประกันสุขภาพแบบร่วมจ่าย

ประกันสุขภาพเป็นอีกหนึ่งเครื่องมือสำคัญสำหรับการบริหารจัดการค่ารักษาพยาบาลในยุคปัจจุบันที่ค่ารักษาพยาบาลมีแนวโน้มปรับตัวสูงขึ้นทุกปี ขณะเดียวกัน อัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์และความถี่ในเรื่องของการเคลมประกันสุขภาพที่เกินกว่าความจำเป็นทางการแพทย์ก็เพิ่มขึ้น  โดยเฉพาะการป่วยเล็กน้อยทั่วไป

ดังนั้น สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ร่วมกับภาคธุรกิจประกันภัยและประกันชีวิต จึงได้หาแนวทางรับมือค่ารักษาพยาบาลที่แพงขึ้น โดยมีแนวโน้มที่จะนำรูปแบบของ ประกันสุขภาพแบบมีส่วนร่วมจ่าย (Co-payment) ซึ่งเป็นเงื่อนไขที่บริษัทประกันสามารถระบุไว้ในแบบประกันเพื่อให้ผู้ทำประกันมีส่วนร่วมจ่ายในค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้น

Co-payment คืออะไร?

คือ รูปแบบการแบ่งจ่ายค่าใช้จ่ายระหว่างผู้ทำประกันกับบริษัทประกันภัย เมื่อเกิดการเคลมประกัน ไม่ว่าจะเป็น ประกันสุขภาพ หรือบางกรณีใน ประกันชีวิต โดยที่ผู้เอาประกันจะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายบางส่วนร่วมกับบริษัทตามอัตราที่กำหนด ยกตัวอย่างเช่น หากคุณเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลโดยมียอดค่ารักษาอยู่ที่ 100,000 บาท ทางผู้ป่วยจะต้องออกเงินเองเป็นจำนวน 30,000 บาท และทางประกันจะออกในอีก 70,000 บาทที่เหลือ เป็นต้น

อย่างไรก็ตาม Co-payment ไม่ได้กำหนดให้ต้องร่วมจ่ายตั้งแต่บาทแรกที่เข้ารักษาพยาบาล แต่จะต้องร่วมจ่ายก็ต่อเมื่อเกิด 2 กรณี ดังต่อไปนี้

กรณีที่ 1 ผู้เอาประกันภัยร่วมจ่ายไม่เกิน 30% ของค่ารักษาที่ได้รับความคุ้มครองในปีถัดไป เมื่อเกิด 3 ข้อนี้พร้อมกันเท่านั้น คือ (1) มีการเคลมเป็นผู้ป่วยในด้วยกลุ่มโรคป่วยเล็กน้อยทั่วไป และไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ให้ต้องรักษาตัวแบบผู้ป่วยใน และ (2) มีการเคลมตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และ (3) มีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนรวมกันตั้งแต่ 200%  

กรณีที่ 2 ผู้เอาประกันภัยร่วมจ่ายไม่เกิน 30% ของค่ารักษาที่ได้รับความคุ้มครองในปีถัดไป เมื่อเกิด 3 ข้อนี้พร้อมกันเท่านั้น คือ (1) มีการเคลมเป็นผู้ป่วยในด้วยโรคทั่วไปที่ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ และ (2) มีการเคลมตั้งแต่ 3 ครั้ง ขึ้นไป และ (3) มีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนรวมกัน ตั้งแต่ 400% 

ทั้งนี้ การกำหนดให้มี Co-payment ในทุกกรณี รวมกันแล้วต้องไม่เกิน 50% นอกจากนี้เมื่อการเคลมของผู้เอาประกันภัยไม่เข้าเงื่อนไขการให้มี Co-payment ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประ